Leczenie schorzeń gruczołu krokowego (prostata, stercz), zwłaszcza zabieg usunięcia prostaty (prostatektomia), niesie za sobą skutki uboczne, z których najbardziej uciążliwym i krępującym dla pacjentów jest nietrzymanie moczu. Prostata, oprócz produkcji wydzieliny wchodzącej w skład nasienia, pełni funkcję podporową dla pęcherza moczowego i stabilizuje cewkę moczową, którą otacza. Usunięcie stercza prowadzi do zwiększenia ruchomości cewki moczowej i obniżenia pęcherza.
Te zaburzenia anatomicznego położenia narządów miednicy utrudniają kontrolę trzymania i wydalania moczu. Dodatkowo w trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia nerwów zaopatrujących pęcherz i zwieracze cewki moczowej, a także mięśnie dna miednicy. Mięśnie dna miednicy przestają wówczas pełnić funkcję podporową dla pęcherza i cewki moczowej – co jeszcze bardziej zaburza stosunki anatomiczne w miednicy.
W konsekwencji pojawiają się problemy z nietrzymaniem moczu. Jeśli struktury nerwowe i mięśnie zostały jedynie podrażnione w trakcie operacji, nietrzymanie moczu u mężczyzn ustępuje samoistnie, natomiast w przypadku, kiedy nie ustępuje, należy rozpocząć intensywną fizjoterapię.
Pomimo ciągle udoskonalanej operacji radykalnego usunięcia stercza oraz wprowadzenia mało inwazyjnej techniki operacji (laparoskopia, roboty), radykalna prostatektomia niesie ze sobą szereg poważnych powikłań, z którymi musi borykać się pacjent po zabiegu. Standardem leczenia nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej jest leczenie oparte na współpracy urologów, lekarzy rehabilitacji, fizjoterapeutów oraz innych specjalistów. Leczenie nietrzymania moczu powinno się rozpoczynać się już około 1-4 tygodni po operacji. Po dokładnym zbadaniu i ocenie stanu pacjenta przez lekarza urologa zostaje opracowany indywidualny plan terapii.
Terapia nietrzymania moczu po prostatektomii obejmuje aspekt:
- urologiczny (rodzaj nietrzymania moczu, urodynamika, powikłania wczesne po operacji, wideocystoskopia, itd.),
- fizjoterapeutyczny (ćwiczenia) standardowy oraz przy użyciu specjalnych urządzeń),
- psychoterapeutyczny i socjalny.
- Główny nacisk fizjoterapeutyczny położony jest na wzmocnienie struktur odpowiedzialnych za mechanizm mikcji.
- Trening kontynencji dla pacjentów urologicznych wywodzi się od popularnego wśród kobiet treningu mięśni dna miednicy i bardzo go przypomina. Trening ten często nazywany jest u kobiet niepoprawnie ,,treningiem mięśni Kegla” (od amerykańskiego ginekologa, który pod koniec lat 40. ub. wieku odkrył znaczenie i rolę treningu mięśni dna miednicy w nietrzymaniu moczu u kobiet). Do dnia dzisiejszego powstało wiele prac naukowych potwierdzających skuteczność tego treningu.
- Odmianą treningu tzw,mięśni Kegla jest trening kontynencji u mężczyzn, po radykalnej prostatektomii. Ćwiczenia u kobiet i trening kontynencji u mężczyzn to jednak nie jest to samo. Trening mięśni przepony dna miednicy może być (ale nie musi) składową treningu kontynencji. Obecnie przyjętą granicą dla „wyczerpania” zachowawczych metod leczenia nietrzymania moczu po radykalnej prostatektomii jest około 18 miesięcy od operacji. Zdarzają się jednak pacjenci, którzy nawet po więcej niż 2 latach od operacji osiągają zadowalający efekt końcowy, jeśli trafią pod właściwą specjalistyczną opiekę, dając pacjentowi szansę na poprawę jakości życia.
Terapie uzupełniające
Po radykalnej prostatektomii mamy do czynienia przede wszystkim z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Wiemy jednak, że u niektórych pacjentów w mechanizmie powstania nietrzymania mogą grać rolę także inne czynniki o charakterze mieszanym lub neurogennym. W takich przypadkach sensowne jest zastosowanie terapii uzupełniających do standardowego treningu kontynencji.
W urologii rehabilitacyjnej zastosowanie znajdują również:
- Projekt Andros – ćwiczenia czynne w odciążeniu i z oporem – (oraz ćwiczenia mięśni dna miednicy przy pomocy Atlasu S6-PRIAPOS – ten rodzaj ćwiczeń wykonywany jest pod ścisłą kontrolą fizjoterapeuty).
- fizjoelektroterapia,
- elektroneurostymulacja,
- urządzenia wibracyjne,
- magnetoterapia głęboka (Salus Talent)
- masaże,
- kąpiele lecznicze,
- akupresura i akupuntura.
Wskazanie do terapii uzupełniającej powinien podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta lekarz urolog i lekarz rehabilitacji.
Specjalistyczna fizjoterapia nietrzymania moczu po prostatektomii składa się z kilku uzupełniających się elementów:
- Kinezyterapia – samodzielne wykonywanie wyuczonych ćwiczeń, wzmacniających mięśnie dno miednicy, po ich wcześniejszej pod kontrolą wyspecjalizowanego fizjoterapeuty.
- Ćwiczenia biofeedback – ćwiczenia z użyciem elektrody doodbytniczej, za pomocą której uzyskuje się na monitorze precyzyjne odwzorowanie pracy mięśni dna miednicy, można je wykonywać nawet w przypadku podwyższonego PSA
- Elektrostymulacja – pobudzanie skurczu mięśni dna miednicy za pomocą impulsów elektrycznych poprzez elektrodę doodbytniczą, pozwala utrzymać w dobrej kondycji mięśnie i pobudzić przewodnictwo nerwowe uszkodzone podczas operacji.
- Stymulacja ETS – biofeedback + elektrostymulacja – aby wyzwolić elektrostymulację mięśni, pacjent w trakcie zabiegu musi wykonać prawidłowo określony skurcz mięśni krocza. Dzięki temu skurcz wykonują wszystkie mięśnie dna miednicy, łącznie z tymi, które zostały uszkodzone bądź odnerwione.
- Elektrostymulacja unerwienia obwodowego – poprzez elektrody umieszczone na skórze pleców następuje stymulacja przewodnictwa nerwowego z ośrodków znajdujących się w rdzeniu kręgowym, nerwy szybciej się regenerują.
Powodzenie rehabilitacji zależy przede wszystkim od stopnia nasilenia nietrzymania. Zwykle im mniejsze dolegliwości na początku terapii, tym szybsze uzyskanie poprawy. Kluczowe jest również zaangażowanie pacjenta w proces leczenia. Staranne i systematyczne ćwiczenia znacząco zwiększają szanse na poprawę stanu chorego.
Zmniejszenie nasilenia epizodów nietrzymania moczu jest odczuwalne po ok 3 miesiącach terapii.
Bardziej zaangażowani pacjenci zgłaszają poprawę nawet po miesiącu ćwiczeń. Ocenia się, że terapia powinna obejmować min. 3 miesiące intensywnej fizjoterapii i kolejne 3 miesiące samodzielnych ćwiczeń – zapewni to optymalny czas regeneracji mięśni i ich unerwienia. Prognozowanie procesu poprawy jest jednak trudne, gdyż brak dokładnych narzędzi diagnostycznych dla oceny stopnia i skali uszkodzeń pooperacyjnych.
Dlatego w celu oceny nasilenia NTM posługujemy się tzw. testem podpaskowym oraz subiektywnym odczuciem pacjenta.